Formación y Supervisión Clínica de Terapeutas

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viernes, 23 de junio de 2023

El Terapeuta y su Autocuidado. ¿Porqué es importante que el terapeuta cuide de sí?

En el ejercicio profesional de la psicología y la psicoterapia, uno siempre corre el riesgo de presentarse como intenso con ciertos temas, ya he escrito en otra entrada sobre las inseguridades del terapeuta y en mí caso, la experticia y experiencia como terapeuta, supervisora clínica, mentora y formadora de terapeutas (sin ninguna humildad a la vista) me han llevado a sostener estos 3 elementos constantes y muy, demasiados presentes:

1. La Formación basada en la evidencia científica

2. La Supervisión Clínica, para el desarrollo y fortalecimiento de competencias técnicas.

3. La Psicoterapia personal del terapeuta.

Es posible que los últimos 2 puntos sean considerados como "subjetivos", entonces dejaré que Knapp, S. (2022), diga lo siguiente:

"Los psicólogos emocionalmente saludables brindan un servicio de mayor calidad al público y tienen carreras más gratificantes. Por lo tanto, los capacitadores deben ayudar a los estudiantes a desarrollar las habilidades y actitudes que los ayudarán a desempeñarse a su nivel óptimo"*

En el imaginario social tener un título profesional se considera la máxima realización que otorga identidad definida, beneficios salariales, que adjudica irracionalmente al profesional un status superior, un molde del que no puede zafarse fácilmente y, salirse del rol que se le atribuye, es casi como una afrenta, un horror, un escándalo.

Es tan compleja esta idealización del título profesional que al volverse una identidad incluso las siglas del título anteceden al nombre (Ps. Fulanita, PhD, Sutanita, Md, Perensejo, Dra, Perensejita, Ing. Pepito, etc.) como si la persona contenida en esos nombres y apellidos, toda su historia personal, familiar, social, cultural, quedaran reducidas para darle protagonismo al título. Entonces viene esta pregunta: "¿Y tú qué eres?" y su respuesta. "¡yo SOY psicóloga, ingeniero, médico"!, el título que se convierte en identidad, negando la real esencia.

Para el caso de los profesionales en psicología y los psicoterapeutas, el asunto es aun más complejo por todos los mitos sociales construidos alrededor del profesional y de la profesión, es impensable para las personas que una PERSONA con un título profesional en psicología demuestre sentimientos, tenga momentos de ira, experimente síntomas depresivos, se niegue a atender porque se siente cansado/a, que llore, que grite, se niegue a "ayudar" a alguien o se niegue a hacer algún favor o que exprese sus ideas, sentimientos y emociones sin ningún filtro y es cuando sacan la famosa frase con tendencias manipulatorias fuertes: "¡Y eso que "eres" psicólogx"! NO, no somos nuestros títulos.

Por otro lado, es impensable para las personas pensar que la PERSONA con titulo profesional en psicología se equivoque, porque el título nos ha otorgado cierta posición de poder y como "son psicólogos" todo lo que diga es cierto, sin tener en cuenta que por muchos títulos que tenga alguien, sigue siendo PERSONA con sus propios prejuicios, preconceptos, ideas, creencias, que para el infortunio de la profesión y el rol del profesional, en ocasiones validan desde esa voz autorizada socialmente y olvidan que la psicología y la psicoterapia necesitan basarse en la evidencia científica, por lo que contribuyen a ese pensamiento mágico, que sigue rondando a la profesión psicológica.

Por supuesto que todos de alguna u otra forma queremos sentirnos aceptadxs y más cuando sobre nuestros hombros recaen imposiciones familiares, sociales y culturales de encajar en moldes irreales que niegan toda posibilidad para ser y actuar como humanos. Sin embargo, intentar responder a esta idealización tiene un alto precio para la salud mental, física, relacional de la PERSONA con título en psicología.

Para los psicoterapeutas el precio es aun mayor, el ejercicio solitario desde la posición del "Terapeuta Superhéroe", ese que tanto insistimos en desmitificar desde nuestro proyecto "De una Terapeuta para Terapeutas".

Lo que nos lleva a pensar seriamente que el terapeuta necesita desarrollar estrategias de autocuidado y que las mismas, en primer lugar DEBEN estar insertas en sus actividades diarias, no esperar a que suceda algo tan desestabilizante que sea muy tarde para aplicarlas.

El Autocuidado en el terapeuta es primariamente PREVENTIVO, así mismo, es una habilidad terapéutica. Entonces podemos pensar que el Autocuidado para el terapeuta se divide en dos niveles:

1er. Nivel de Autocuidado Personal; el que se realiza a través de la psicoterapia personal, donde trabaje toda su historia personal, sus nudos emocionales, descifre los complejos relacionales que afectan su salud mental, relacional, emocional, psicológica y física y diseñan las estrategias que más les funcione para lograr un bien-estar personal.

2do. Nivel de Autocuidado profesional; el que realiza a través de los espacios de supervisión de los casos que se presentan como difíciles o en los que surja algún dilema profesional ético. En la supervisión se coloca a la luz de un observador entrenado, diversos aspectos del proceso terapéutico en sí, tal como nos plantea (Knapp, 2022)

"Debido a que los comportamientos problemáticos de los pacientes son una fuente común de estrés relacionado con el trabajo, los programas pueden enseñar habilidades para abordar esos problemas, como habilidades para trabajar con pacientes suicidas o agresivos, para abordar la ruptura de alianzas o cómo manejar el comportamiento grosero o inapropiado en la sala de psicoterapia. Tales presentaciones pueden incluir información sobre las reacciones emocionales que los psicólogos suelen sentir cuando se enfrentan a tales problemas"*

Es que el terapeuta enfrenta dilemas complejos, que no se trabajan durante la formación pero que tienen un impacto directo en pleno ejercicio profesional, por esta razón:

"Los capacitadores pueden incluir módulos de autocuidado en todo el plan de estudio. Por ejemplo, las presentaciones sobre psicopatología pueden incluir datos sobre factores estresantes relacionados con el trabajo, las presentaciones sobre ética pueden presentar información sobre las justificaciones éticas para el autocuidado, incluidas sus referencias en el Código de Ética de la APA (COLPSIC, para Colombia), las presentaciones sobre psicología social pueden discutir el estigma de la enfermedad mental, incluido el autoestigma sobre los profesionales de la salud mental y en las presentaciones sobre intervenciones, se pueden discutir la relación entre el bienestar del psicoterapeuta con los resultados y así sucesivamente"* (Meghani, 2019).

Al final, según (Knapp, 2022) es importante que el terapeuta cuide de sí mismo, pues esto nos permitirá*:

• Valorar el autocuidado como meta necesaria de todo psicólogo.

• Apreciar el impacto del autocuidado en los resultados del paciente.

• Desafiar el estigma de la enfermedad mental en ellos mismos y en los demás.

• Aprender a trabajar duro sin agotarse.

• Reflexionar sobre uno mismo sin ser demasiado autocrítico.

• Atender sus propias experiencias emocionales mientras trabajan (autorreferencia, autorrevelación, resonancias) y finalmente

• Construir comunidades productivas con colegas, sabiendo que juntos los psicólogos y terapeutas, pueden ser más efectivos que si actúan solos.

Entonces es importante colocar el autocuidado como un asunto principal, dejando definitivamente a un lado la idea de terapeuta superhéroe o peor, de terapeuta omnipotente, es un ejercicio urgente y necesario.

La psicoterapia es un ARTE, que se basa en construir espacios psicológicos y relacionales seguros, para los pacientes y principalmente para el terapeuta.

Créanme, deshacerse de esas cargas sociales impuestas por el mero título, ofrece la suficiente libertad para construir el verdadero estilo terapéutico y asumir rutinas de autocuidado persona y profesional.

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Referencias Bibliográficas:

*Traducción realizada por la autora.

Callan, S., Schwartz, J., & Arputhah, A. (2020). Training future psychologists to be competent in self-care: A systematic review. Training and Education in Psychology, http://dx.doi.org/10.1047/tep0000345

Johnson, W. B., Barnett, J. E., Elman, N., Forrest, L., & Kaslow, N. (2012). The competence community: Toward a vital reformulation of professional practice. The American Psychologist, 67, 557-569. doi:10.1037/a0027206

Knapp, S. (2022). How to teach students to live life as a psychologist: Embedding a self-care perspective into psychology training. Psychotherapy Bulletin, 57(4), 16-20. https://societyforpsychotherapy.org/how-to-teach-students-to-live-life-as-a-psychologist-embedding-a-self-care-perspective-into-psychology-training/

Meghani, D. T. (2019). Self-care together: Strategies that benefit early career psychology faculty and psychological doctoral trainees. Psychotherapy Bulletin, 54 (2), 5-12.

jueves, 8 de junio de 2023

¿Para qué son útiles las prescripciones o tareas terapéuticas?

Como he escrito, hacer psicoterapia no es aplicar una técnica por la técnica, sino que es todo un proceso con múltiples niveles de observación.

Y uno de los procesos del que siempre me he ocupado como terapeuta investigadora independiente, es el de la Alianza Terapéutica, esa que todo terapeuta (independientemente del modelo que aplique) construye, basado en lo planteado por Feixas y Miró (1993) para:

Comprender las condiciones facilitadoras del cambio terapéutico.

Analizar la forma en que el paciente se implica en la psicoterapia.

Estudiar los acontecimientos relacionados con el cambio terapéutico

Comprender la función de las tareas o prescripciones terapéuticas en el cambio.

Me quedaré con este último punto, pues las prescripciones o tareas terapéuticas, permiten mantener "vivo" el trabajo terapéutico y la fluidez entre sesiones, resultando de gran utilidad para:

1. Dar continuidad, potenciar y apoyar el trabajo entre las sesiones.

2. Útil en la primera sesión en caso de no haber acordado objetivos terapéuticos.

3. Potenciar la construcción de la alianza terapéutica y fortalecerla a través del proceso.

4. Como técnica terapéutica concreta para alcanzar objetivos terapéuticos.

5. Facilita la focalización y guía la conversación terapéutica.

6. Permite la independencia y autonomía del/los paciente/s.

7. Como indicadores de los cambios terapéuticos acordados.

8. Para generar cambios, orientar dinámicas, modificar cómo se significan los problemas.

Recordando que toda acción dentro del marco de una sesión y proceso terapéutico son intencionados y el terapeuta como en una buena partida de ajedrez sabrá cuál pieza mover para permitir que el paciente haga el próximo movimiento, las prescripciones o tareas terapéuticas no son un simple capricho, sino que se convierten en un importante acompañante terapéutico y por supuesto para sobrevivir a su formulación, el primer trabajo es: ACORDARLAS con el paciente, consultante, cliente o usuario; esto implica que el terapeuta necesita desarrollar una habilidad de comunicación para invitar a las personas a involucrarse activamente en el proceso.

*En este punto y advirtiendo mi subjetividad, les comparto que he diseñado a manera de encuadre una serie de puntos en los que explícitamente escribo: "el resultado, dependerá del grado de compromiso del consultante para con su proceso psicoterapéutico", "No buscamos culpables, sino que nos enfocamos en analizar la situación para encontrar soluciones", "toda decisión que se tome durante el proceso, en cuanto a objetivos y las estrategias para alcanzarlos, será decisión expresa de los consultantes o de mutuo acuerdo con la terapeuta".

Es un delicado equilibrio el que necesitamos cuidar como terapeutas a la hora de formular prescripciones o tareas terapéuticas, por ejemplo, no puedo formular la lectura de un libro simplemente porque a mí me parece "buenísimo" o creo que tiene "una lección moral valiosa", sin antes, tener claro, si esa tarea en particular sí funcionaría en este punto del proceso, si apunta al logro de un objetivo terapéutico o sin antes preguntarle a los consultantes, si les gusta leer, si tienen la posibilidad económica de comprarlos, si el sitio donde pueden comprarlos está lejos, si es el tipo de lectura que les gusta, si es una actividad que puedan disfrutar, si la misma tarea no se convertirá en un motivo de resistencia para el cambio que se quiere potenciar en este nivel del proceso.

Esta es una manera de sobrevivir a la formulación de prescripciones o tareas terapéuticas, en especial cuando son modelos en los que cada sesión es cada 20 días o 1 mes.

Veamos a manera de ejemplo el siguiente caso que nos presenta Liliana Chazenbalk, en su ponencia "La incidencia del self del terapeuta en el proceso terapéutico":

Una terapeuta recientemente recibida atendió a una familia cuyo paciente identificado presentaba varias dificultades en el área social. Luego de dos semanas, la madre le dijo a la psicóloga que no veía grandes cambios, y no sabía qué hacer con su hijo, para ella “estaba todo mal”.

Frente a este planteo la terapeuta se preguntó a sí misma: ¿Por qué no logro grandes cambios? ¿Será que no sirvo como profesional? ¿Me habré equivocado de profesión?. Frente a estos interrogantes, en un grupo de supervisión terapéutica se intentó desafiar estas distorsiones cognitivas: cuestionando la evidencia: ¿Qué te hace pensar que a partir de un sólo paciente no servís como profesional? ¿Acaso no hubo cambios? ¿Para quién son grandes y para quién pequeños?; a través de la reatribución: ¿No será que la expectativa de esa madre es muy ambiciosa? ¿No será que esta señora por esperar grandes cambios no puede ver aquellos que por pequeños no dejan de ser de importante valor?; examinando opciones alternativas: Todo reclamo de un paciente por esperar algo mejor ¿es un fracaso mío (terapeuta)?, ¿Solo a mí me ocurre esto? (p. 113)

Este ejemplo no solo nos habla de la importancia de los espacios de supervisión, sino del valor de construir la alianza terapéutica y organizar el proceso por niveles de cambio que le faciliten a las personas involucradas comprender que todo cambio, no es posible de la noche a la mañana y en ese sentido, las prescripciones o tareas terapéuticas son muy útiles. Amén del valioso proceso autoreflexivo que el terapeuta necesita desarrollar.

A las prescripciones terapéuticas hay que dejarlas "respirar", como los buenos vinos, para que tengan el impacto esperado, preguntar a los consultantes cómo se han sentido, en qué niveles han podido observar o sentir cambios y si no las han hecho, qué sucedió cuando la intentaron, qué no les gustó, que sí les gustó, si es una tarea en pareja, revisar si a alguno le ha funcionado más que al otrx, si el cambio va más rápido en uno que en otrx, si están percibiendo esos cambios como amenazas a su equilibrio, en fin, muchas aristas por analizar y comprender.

¿Cómo les ha ido en el intento de formular prescripciones o tareas terapéuticas? ¿Qué experiencias han tenido?

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Referencias bibliográficas:

Andrade, N., (2005). La alianza terapéutica. Clínica y Salud, 16(1), 9-29. La alianza terapéutica (redalyc.org)

Chazenbalk, L (sf) La incidencia del self del terapeuta en el proceso terapéutico.

https://www.macroscopiosistemico.com/prescribir-tareas/

jueves, 18 de mayo de 2023

Temas que son todo un reto para los terapeutas.

Una estudiante me regaló el mayor de los aprendizajes de vida como terapeuta y docente al preguntarme: ¿estoy haciendo un mal trabajo como psicóloga si me conmuevo con la historia de los pacientes?

Entonces me forzó a pensar en una forma sencilla pero profunda para compartir lo siguiente:

1. No hay nada "malo" en tí por sentir y conmoverte por las historias de los pacientes, en definitiva porque nuestro trabajo se construye sobre una relación interpersonal y la espontaneidad, es el camino más seguro para construir el espacio psicológico y emocional propicio para que el paciente se sienta cómodo/a y seguro/a.

2. La idea de la objetividad o neutralidad terapéutica ha sido mal enseñada y confundida de manera implícita con "el psicólogo o terapeuta no puede mostrar emociones y permanecer imparcial"; cuando se refiere en principio, a la importancia de cuidar tanto la técnica (coherente con un método en particular) como la emocionalidad de quien ejerce la psicoterapia. Descuidando con esta idea, la formación del trabajo en el self.

3. Humanizar el ejercicio de la psicología, es la primera tarea que nos ocupa, pues, sin esto, sería muy difícil garantizar intervenciones diferenciales, que faciliten la inclusión y el cuidado de los Derechos Humanos.

Ahora, es cierto que en el camino nos vamos a encontrar con temas, situaciones, problemáticas que representan todo un reto para nosotros, recordando que cualquier encuentro humano activa nuestra propia historia de vida y eso es VÁLIDO y ESTÁ BIEN.

En la practica mencionaré siete temas que para los terapeutas, pueden ser todo un reto o generar dilemas:

1. Abuso Sexual Infantil (ASI), una dura realidad por la que atraviesan demasiados niños, niñas y adolescentes, en culturas que sin querer o saber, lo justifican o validan, sobretodo porque una gran mayoría de los victimarios son familiares o amigos muy cercanos.

El terapeuta se encuentra frente a varios retos como el de activar la ruta frente a la sospecha del abuso, esto implica, conocer las rutas, tener un protocolo para activarla y lidiar con los miedos que pueda generar iniciar el proceso. Plus, la responsabilidad legal a la que se enfrenta si no activa la ruta o informa de manera adecuada a la familia sobre el qué hacer. Todo esto sin contar, lo humano, la sensación de impotencia muy válida, frente a una realidad que se presenta dolorosa para los niños, niñas y adolescentes.

2. Intentos de Suicidio, aquí se activa inmediatamente el propio temor a la muerte, las creencias sobre la muerte, los significados que le otorgamos al intento de suicidio y combinada con una falta de competencias técnicas para hacer intervención en crisis, genera en los terapeutas esta sensación de "desborde" frente a la situación.

Aquí es necesario que el terapeuta tenga un dominio de la ruta a activar (dependiendo del país en que se encuentre), dominio de la técnica para construir un plan de seguridad y de Primeros Auxilios Psicológicos, teniendo en cuenta además que el terapeuta necesita estar claro, que no es el salvador/a de la persona.

3. Adicciones, sabemos que trabajar con adicciones es tal vez una de las tareas más desgastantes para un terapeuta y el equipo de rehabilitación, no solo por el proceso de desintoxicación per se, sino por los intentos (en ocasiones infructuosos) de integrar a la familia al proceso de rehabilitación, reeducación y resocialización.

Otro reto está relacionado con la capacidad de gestión para construir redes de apoyo social y también sus propios significados sobre las adicciones y el aceptar que hay situaciones que se escapan a sus competencias técnicas y que no pueden ser resueltas del todo.

4. Violencia Basada en Género, podemos decir que este es nuestro "elefante en la sala", pues implica en primer lugar que el terapeuta haya revisado sus propias construcciones sobre los roles de género, lo que implica ser hombre o mujer, además del conocimiento de la normas y de los protocolos de atención a víctimas de violencia intrafamiliar, de violencias sexuales, de ataques con agentes químicos.

Gestionar sistemas de apoyo social, red de apoyo familiar, institucional, pero sobretodo la habilidad técnica para verlos desde la perspectiva de género, diferencial, étnica, de diversidades en la orientación sexual.

¿Cómo aprendemos a acompañar a victimas que son victimas por causa de su género? siempre es una pregunta que necesitamos hacernos, para poder orientar adecuadamente nuestras intervenciones.

5. Trastornos mentales y del desarrollo, los estigmas sobre los trastornos mentales y del desarrollo "nos respiran en la nuca", ninguno se escapa a los significados ocultos que tenemos sobre los trastornos mentales, del desarrollo, afectivos y de salud mental, sobretodo los temores y la tendencia a la infantilización.

Igualmente, las competencias técnicas para poder realizar un buen examen mental, conocer el DSM V-CIE 11, tener un protocolo de evaluación y diagnóstico (que por supuesto varía según el modelo de intervención), el diagnóstico diferencial, un acompañamiento que dignifique la vida de las personas y elaborar un plan de seguimiento junto con el paciente y su cuidador principal, si es el caso, la gestión de un sistema de remisión y atención de urgencias en salud mental.

6. Población migrante, la xenofobia que anda escondida y que si no estamos atentos, se filtra y afecta el proceso, las características particulares de la atención en salud mental en lugares de paso, las competencias técnicas en el manejo de protocolos de mhGAP, PM+, SMAPS.

Una atención que garantice siempre el respeto por los derechos humanos de quienes obligados, salen de sus países en busca de una mejor calidad de vida.

7. El autocuidado del terapeuta, muy conectado con algunos escritos anteriores, el ejercicio de "bajar la capa" y aceptar que no somos superhéroes, no lo podemos todo, no tenemos la respuesta para todo, que hay casos tan complejos, que la psicoterapia no podrá resolver o simplemente necesitamos un equipo interdisciplinar para lograrlo, pero más allá de eso, las estrategias de autocuidado que realizamos diariamente, sin tener que esperar a que sea demasiado tarde.

Como terapeutas, siempre nos encontraremos ante retos que en ocasiones nos hacen dudar de nuestra capacidad de respuesta, eso no podemos evitarlo, pero sí encontrar la mejor manera, estar lo mejor preparados para asumir retos y dilemas.

Recuerden que el ejercicio profesional ético se sustenta en 3 pilares: Formación basada en la evidencia científica, Supervisión Clínica y Psicoterapia personal del terapeuta.

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jueves, 4 de mayo de 2023

El Terapeuta y sus Inseguridades (y sí, si está permitido sentirse inseguro)

Cuando nos movemos en psicoterapia, siempre lo hacemos en varios niveles y en lo relacionado con las inseguridades del terapeuta, podemos comprenderla en dos dimensiones:

1. El terapeuta necesita construir un espacio emocional y psicológico en el que el/los consultante/s se sienta/n seguro/s, por un principio fundamental: cuando alguien decide ir a terapia, lo hace porque ya la situación ha rebasado su capacidad de respuesta y la intensidad emocional es muy alta, así que la posibilidad de tomar decisiones (por lo menos “buenas”) se encuentra limitada.

Entones los consultantes en primer lugar, necesitan un espacio seguro para poder “vaciar toda su basurita emocional” sin sentirse juzgados, algo así como “esto es lo que hay”

El terapeuta ofrece un espacio desde la comprensión de su rol en esa primera consulta, de facilitar la comunicación de un malestar, sin importar la intensidad emocional del momento y esto genera para los consultantes o clientes o pacientes una sensación de confianza y les permite comenzar a tomar el control en la respuesta a una situación que los desbordó momentáneamente. Incluso para esto ni siquiera necesitamos caerles bien a los consultantes.

El terapeuta necesita fortalecer esa habilidad terapéutica de construcción de un lugar seguro para quienes vienen solicitando ayuda.

2. En ese proceso, por supuesto ya sea a nivel personal (no sabe todavía cómo manejar o sentirse frente a la muestra de emociones fuertes por parte de los pacientes) o de competencias técnicas (nos olvidamos de la importancia de la contención y de Primeros Auxilios Psicológicos o no ha encontrado la forma para activar conversaciones terapéuticas) el terapeuta se sentirá inseguro, lo que es perfectamente normal y válido, pues cada caso, cada sesión es única y honestamente, por muy experimentados que seamos, nunca sabremos por dónde “saltará la liebre”.

Aquí hay un aspecto que necesitamos conectar con eso que Fortes de Leff, Aurón, Gómez y Pérez (2009) llaman los errores del terapeuta, que al final son parte de la condición humana y que al estar circunscrita en un contexto de petición de ayuda y cuidado de la salud mental propia y de otros, adquieren importancia, no porque vayamos a negarlos, que ha sido el gran error en la formación de psicólogos y terapeutas, sino para asumirlos y trabajarlos, una inseguridad puede perfectamente convertirse en un gran recurso terapéutico.

Resulta importante que el terapeuta pueda considerar los siguientes elementos:

Condiciones que dificultan la acción del terapeuta. El terapeuta construye sobre su conocimiento desde la teoría y la práctica, sus propias experiencias de vida, es todo un proceso de co-construcción de conocimiento de los otros y del sí mismo. Fruggeri (1996)

La persona del terapeuta. Las narraciones que hace el terapeuta de sí mismo.

Necesidades del terapeuta, necesidades de autoconfirmación, omnipotencia, critica severa (yo ideal del terapeuta, diálogo reflexivo), Inseguridad, Rivalidad, Cercanía/distancia, Vivir la vida desde el cristal de la terapia,

El actuar del terapeuta Cuidar, Estrés, Soledad

Sistemas de creencias del terapeuta. Manejo de la dimensión cultural, competencias interculturales, terapias creadas a la medida del contexto, neutralidad, subjetividad y acción, Creer y conocer, Racismo, Poder, Género

Los tiempos e historias del terapeuta. Reconoce su propia historia, los ciclos vitales por los cuales transita

Por supuesto que como terapeutas nos invaden las inseguridades, que tengamos claro que esas inseguridades personales, no afecten la construcción del lugar seguro para los consultantes, es el trabajo que necesitamos hacer, recordando siempre que toda relación terapéutica es una relación interpersonal.

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Referencias:

Fortes de Leff, J, Aurón, F, Gómez, M. y Pérez, J. (2009) El terapeuta y sus errores. Reflexiones sobre la terapia. Ed. Trillas.

Imágenes obtenidas en https://pixabay.com/es/images/search/psicoterapia/?pagi=2

lunes, 24 de abril de 2023

Preguntar es un ARTE.

Siendo honesta, en todos los años que llevo como terapeuta y en la intersección con la docencia universitaria, hay una falla en la formación clínica, que está precedida por la hegemonía de escuelas o modelos psicológicos cuya única misión se centra en el síntoma y en intentar "curarlo".

Entonces cuando la entrevista gira alrededor del síntoma, sus posibles causas, intensidad, duración, etc, el terapeuta se pierde de un mundo relacional y comprensivo muy amplio y no necesariamente se necesita tener la lupa sistémica, para saber de la importancia de una comprensión ecológica del síntoma y las posibles alternativas terapéuticas, pues al final una de las habilidades terapéuticas más apreciadas, es la capacidad del terapeuta de conversar y organizar con sus consultantes, clientes, pacientes, usuarios, un plan de abordaje completo (esto incluye la remisión), un elemento clave para la OPS en los espacios de supervisión de sus equipos de salud mental.

Es por esto que en la formación clínica, se necesita desarrollar un modelo de entrevista clínica que esté orientado por el uso de diferentes tipos de preguntas, conocer los efectos emocionales, cognitivos, psicológicos que cada pregunta, realizada en el momento correcto (TIMMING) tiene en los consultantes, clientes, usuarios, pacientes o como cada quien quiera llamarlos.

La entrevista clínica es una Habilidad Terapéutica importantísima -sí, lo coloco en esta dimensión- para un ejercicio terapéutico completo. Es que Preguntar es un ARTE, pues el terapeuta necesita tener claro qué tipo de preguntas realizar, cada pregunta tendrá una intención concreta dependiendo del momento en el que se encuentren, por ejemplo: si está en el momento de entrevista encaminada a la evaluación, análisis del o los síntomas, para una posible impresión diagnóstica, las preguntas realizadas tendrán esta clara intención, pero si ya están en el momento de sesiones de seguimiento, la entrevista se convierte en conversaciones terapéuticas y las preguntas estarán dirigidas intencionalmente a producir cambios en diversos niveles.

Por supuesto teniendo en cuenta que cada sesión es única y no sabemos si los consultantes van a regresar, se aprovecha al máximo para hacer pequeños movimientos, siempre respetando los límites y con un ánimo de generar procesos reflexivos que no duelan tanto emocional o psicológicamente. La entrevista y las preguntas, nunca se puede organizar de forma rígida, el contexto relacional es muy amplio y apegarnos a una serie de preguntas no facilita la construcción de la Alianza Terapéutica, aunque sí puede ser útil para los terapeutas inexpertos que necesitan en ese momento específico apegarse a un formato para sentirse seguros (esperemos y solo sea momentáneo)

Iniciemos con los tipos de preguntas y sus efectos durante una sesión:

1. PREGUNTA LINEAL: esta pregunta apunta a lo cognitivo, es decir, a dar unos datos muy específicos que el terapeuta necesita para comprender el contexto o el síntoma o el síntoma dentro del contexto, son preguntas que se hacen basándose en una naturaleza muy lineal de X o Y problema: ¿Quién hizo qué? ¿A qué hora? ¿Cuándo? ¿Cuánto duró? ¿Dónde pasó? ¿Por qué lo hizo?

Este tipo de preguntas, pueden ser muy utilizadas en la primera parte de exploración y evaluación del síntoma, por ser necesarias, sin embargo, el terapeuta necesita tener cuidado de que no sea el tipo de pregunta que utiliza más seguido, porque estas preguntas tienen a transmitir una actitud de juicio y al sentirse enjuiciados, los consultantes pudiesen asumir una postura de defensiva.

2. PREGUNTAS ABIERTAS: son preguntas que apuntan a abrir la conversación para intentar generar un espacio de comodidad, pero también son preguntas que nos ayudan a revisar el estado mental de los consultantes y su disposición para la conversación, pueden corresponder a la parte social de la primera entrevista: ¿Les resultó muy difícil llegar al consultorio? ¿Cuéntame más sobre tu trabajo? ¿Cuéntame sobre el lugar de donde vienes?

Recordar que para las preguntas abiertas, también hay un límite, no sea y el consultante sienta que están divagando y que el terapeuta no quiere saber nada sobre su problema.

3. PREGUNTAS CIRCULARES: este tipo de pregunta tiene una doble función, diagnóstica/exploratoria y terapéutica, porque supone poner en evidencia el mapa de creencias, ideas, percepciones, acciones, sentimientos y las relaciones que se hayan podido establecer alrededor y a partir del síntoma.

Se realizan por una curiosidad de las posibles conexiones que se han establecido y le regala a los consultantes la oportunidad de hablar de situaciones de las que seguramente no han podido hablar y que ahora si, por ser un espacio de contención emocional y psicológico como lo es un consultorio: ¿quién está interesado en que se solucione el problema? ¿quiénes creen que no? ¿cómo se sintió cuando su hijo dijo esto? ¿Es posible que esta misma actitud la repliquen en casa sin darse cuenta? ¿Cómo cree que se siente su esposo al respecto?

4. PREGUNTAS ESTRATÉGICAS: estas preguntas tienen la fama de ser confrontativas, por lo que si no se realizan en el timming correcto, puede dañar la alianza terapéutica.

El terapeuta necesita ser muy claro en su intención de realizar este tipo de preguntas, realizar una conversación interna, pues la pregunta va dirigida a influenciar al consultante de manera específica para que se pueda ubicarse en posibilidades que talvez no haya visto: ¿qué sería lo peor que puede pasar si usted decide hacer esto? ¿qué pasaría si hace esto? ¿Si no está dispuesto a hacer esto, entonces qué sí podría hacer?

Llevar a que un consultante pueda realizar una acción concreta, necesita mucho tacto y sobretodo esperar que esté listo/a para hacerlo, es importante leer los ritmos y los tiempos de cada consultante.

5. PREGUNTAS REFLEXIVAS: su función es básicamente facilitadora, podríamos decir que es una forma de iniciar el zarandeo cognitivo, para algunos consultantes cuyas características les ha llevado a "enquistarse" en el problema y les es muy difícil, encontrar otras formas de verlo.

Se busca empezar a influir de manera indirecta en nuevas posibilidades o formas de ver el problema: ¿Es posible imaginarse que un día esto que le produce tanto daño, ya no le lastime tanto? ¿podríamos imaginar, qué necesitaría hacer para que esto se haga realidad? Sabemos que en estos momentos siente que no puede hacer mucho ¿cómo podría, si no está dispuesto a hacerlo?

También encontramos otros tipos de preguntas: Las Preguntas Milagros, Preguntas Triádicas, Preguntas sobre Alianzas, Preguntas de Clasificación, Preguntas Explicativas, Preguntas hipotéticas y seguramente ustedes conocen estas categorías de preguntas por otros nombres o conocerán más, lo cierto es que es urgente que no se nos olvide que Preguntar es un ARTE, no un listado de preguntas para hacer de forma rígida con la sola intención de diagnosticar y de aliviar un síntoma.

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